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(Name) ※お名前
(Furigana) ※フリガナ
(Date of birth) 生年月日	記載例）2000/01 /01
(gender) 性別	男性　女性
(e-mail) ※メールアドレス	こちらのメールアドレスに返信致します。お間違いないようにお願いします。
(Address) ※住所	〒記載例）群馬県太田市市場町1140番地4
(Phone Number) ※電話番号	記載例）0284-72-2563
(Fax Number) FAX番号	記載例）0285-37-8643
(Mobile Phone Number) ※携帯番号	記載例）090-1234-5678
(Workplace) 勤務先
(Workplace Address) 勤務先住所	〒記載例）栃木県小山市西城南4丁目30-30
(Workplace Phone Number) 勤務先電話番号	記載例）0284-72-2563
(Workplace Fax Number) 勤務先FAX番号	記載例）0285-37-8643
(Detail) 備考	その他、ご質問等がございましたらご記入をお願いいたします。
	※は入力必須です控えを送る（送信元へ写しを送信する）